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Cáncer de Vejiga

Adaptado por médico oncóloga Yessica Santos Yauricaza, CMP 71214 RNE 45865 IREN CENTO

 

El cáncer de vejiga ocupa el noveno lugar en frecuencia nivel mundial. La media de edad al diagnóstico se encuentra en torno a los 70 años. La mayoría de estos tumores se diagnostican en fases precoces de desarrollo y se pueden curar con cirugías más o menos extensas. Sin embargo, cuando el tumor está más avanzado, la curación puede ser difícil o imposible y los objetivos del tratamiento cambian hacia prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente.

La principal causa conocida del cáncer de vejiga es el tabaco, al que se atribuyen el 50% de todos los casos diagnosticados. Algunos estudios defienden la relación entre la infección por HPV (virus del papiloma humano) y el cáncer de vejiga. Se estima que hasta un 17% de estos tumores podrían deberse en parte al hecho de ser portador de serotipos del HPV de alto riesgo. Existen otros factores de riesgo, como la exposición a algunas sustancias químicas de uso industrial (ciertos metales, tintes y gomas); la exposición a fármacos como la ciclofosfamida, o la esquistosomiasis, una infección producida por un parásito que suele encontrarse en África y ciertas regiones de América Latina.

 

En el caso de los tumores de vejiga el principal tipo histológico es el carcinoma urotelial, cuyas células derivan de la mucosa que recubre por dentro a la vejiga (epitelio transicional o urotelio).

 

El síntoma principal  para sospechar un cáncer de vejiga es la aparición de sangre en la orina (hematuria) sin dolor asociado durante la micción, también pueden dar como síntomas molestias urinarias, incluyendo necesidad de orinar con más frecuencia y en poca cantidad, dolor o escozor al orinar, o ganas de orinar justo después de acabar de hacerlo; y todo ello sin necesidad de provocar hematuria asociada.

 

Cuando se sospecha un cáncer de vejiga, además de preguntar por los síntomas y explorar al paciente, deben realizarse ciertas pruebas complementarias para confirmarlo y para determinar el subtipo tumoral y el estadio de la enfermedad. Serán necesarios exámenes de sangre, orina, ecografía abdominal y de la vía urinaria, así como la cistoscopia que es el método “gold estándar” para el diagnóstico y estadificación local del cáncer de vejiga, que consiste en introducir en la vejiga a través de la uretra un tubo flexible equipado con una pequeña cámara de vídeo, esto permite observar el interior de la vejiga, e incluso se pueden realizar algunas intervenciones, como quitar pólipos, tomar biopsias, etc. También será necesaria la tomografía axial computerizada (TAC) del tórax y/o resonancia nuclear magnética (RNM) del abdomen y de la pelvis, que suele realizarse especialmente si existe sospecha de que el tumor haya avanzado hasta capas más profundas de la vejiga, estos estudios permiten determinar el estadio tumoral.  Por su parte la resección transuretral (RTU) consiste en una operación para poder observar el interior de la vejiga y realizar resecciones con más profundidad que la cistoscopia.

 

Por otro lado, en general todos los tumores se clasifican en varios estadios (en función de parámetros como su tamaño, órganos afectos, diseminación a distancia, etc.) que tendrán una evolución diferente y requerirán tratamientos distintos. En el caso del cáncer de vejiga la clasificación más empleada es el sistema TNM, que valora la extensión del propio tumor (T, tumor primario), los ganglios linfáticos (N, del inglés nodes o ganglios) y la presencia de metástasis (M). Van del estadio 0  al IVB. El estadio de cada caso marca de forma muy significativa la evolución esperable de cada paciente. No obstante no todos los pacientes con un mismo estadio evolucionan de la misma forma y, en el curso particular de cada caso, también tendrán mucha relevancia otros factores pronósticos, tratamientos recibidos, características del paciente, etc.

 

El tratamiento de los tumores de vejiga se realiza en función del estadio que presentan. En los estadios 0 y I, los pacientes con tumores de vejiga se curan con el tratamiento adecuado en la mayoría de los casos, aunque tienen un riesgo alto de volver a reaparecer. Según el estadio (0 ó 1), el grado del tumor y la presencia de otros factores, el tratamiento puede consistir únicamente en extirpar el tumor mediante cistoscopia y resección transuretral. En los estadios II en donde el tumor llega a la capa de músculo de la vejiga y el principal problema de estos pacientes es que presentan un riesgo relativamente alto de que la enfermedad produzca metástasis a distancia, existen varias opciones de tratamiento como la cistectomía radical que consiste en extirpar la vejiga, órganos y ganglios linfáticos cercanos y es el tratamiento más habitual, además se realiza reconstrucción de la vía urinaria mediante la ureterostomía que consiste en desviar los uréteres a la piel del abdomen, la neovejiga que con tejido del intestino del propio paciente se realiza una bolsa  a la que se conectan los uréteres. Del mismo modo existe el tratamiento conservador de preservación vesical que consiste en eliminar el tumor evitando quitar la vejiga, con otras alternativas de tratamiento como la  quimiorradioterapia, ya que los tumores de vejiga son sensibles a la radioterapia y en algunos casos pueden eliminarse con éste tratamiento, que habitualmente se administra de forma simultánea con quimioterapia. Asi mismo se realiza la resección transuretral en casos excepcionales, cuando la invasión tumoral no es demasiado profunda, pero no se trata de un manejo estándar. También se realiza la terapia trimodal que es la opción más recomendable en el caso de optar por preservación vesical, que consiste  en llevar a cabo una RTU amplia que permita eliminar cualquier resto tumoral, y a continuación, llevar a  cabo el tratamiento con Quimio-Radioterapia concomitante. Para intentar disminuir el riesgo de que reaparezca el tumor, se puede administrar tratamiento complementario con quimioterapia. El tratamiento complementario no siempre se administra, depende del estadio de la enfermedad y de las características del paciente. El tratamiento se puede realizar de dos formas como tratamiento adyuvante o adyuvancia que consiste en la administración de quimioterapia después de extirpar el tumor, su capacidad para disminuir el riesgo de que la enfermedad reaparezca no es absoluta, pero existen datos que apoyan su uso; el tratamiento neoadyuvante o neoadyuvancia es la administración de quimioterapia antes de extirpar el tumor, los resultados de algunos ensayos clínicos indican que disminuye el riesgo de que vuelva a aparecer la enfermedad e impacta en la supervivencia y evolución a largo plazo de estos pacientes. En los pacientes con estadio III sólo está afectada la vejiga, pero de manera más profunda que en los estadios II, por lo tanto el tratamiento es similar, pero suele ser más agresivo y suele consistir en cistectomía radical, radioterapia o quimiorradioterapia. También debe aplicarse tratamiento complementario, siguiendo las mismas orientaciones que en los pacientes con estadio II. En estadio IV el objetivo del tratamiento es controlar o retrasar la aparición de los síntomas y aumentar la supervivencia de los pacientes. Las opciones de tratamiento incluyen: quimioterapia a base de platinos, inmunoterapia en 2da lìnea o en pacientes no previamente tratados, no candidatos a cisplatino, y cuyos tumores expresen de forma significativamente elevada la proteína “PD-L1”, terapia dirigida ya que los tumores uroteliales son neoplasias que suelen albergar múltiples alteraciones genéticas subyacentes, radioterapia que puede emplearse de forma paliativa para tratar algunos síntomas de difícil control como dolor, sangrado importante por la orina.

 

Después del tratamiento del cáncer de vejiga es muy importante realizar revisiones periódicas. Las revisiones en los pacientes con estadios 0 y I, así como en aquellos con estadios II y III en los que no se extirpa la vejiga, suelen incluir cistoscopia y análisis de orina para detectar las posibles recaídas en la propia vejiga lo antes posible. En las revisiones, además de la recogida de síntomas y de la exploración física, suele realizarse de forma periódica alguna prueba de imagen incluyendo radiografía de tórax, TAC abdominal y de tórax o ecografía de abdomen y de vías urinarias. Según la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y los síntomas que presente el paciente, se pueden añadir otras pruebas distintas. La frecuencia de las revisiones suele ser variable.

 

Fuente: Cáncer de vejiga. Sociedad Española de Oncologìa Mèdica. 21 de febrero 2023