¿CÓMO TRATAR EL SARCOMA?

Por la Dra. Iris Otoya Fernández, Médico Oncólogo, INEN

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas, derivadas de los tejidos mesenquimales de nuestro organismo (músculos, huesos, grasa, vasos, cartílagos, etc.) y son ubicuos, ya que pueden surgir en cualquier parte del organismo. Los sarcomas se dividen clásicamente en 3 subgrupos: sarcoma óseo, sarcoma de tejidos blandos (STS) y sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST). en su conjunto constituyen sólo el 1-2% de todas las neoplasias malignas del adulto (1). Existen más de 150 variedades de sarcomas reconocidas por la Organización Mundial de la Salud. Algunas de ellas son muy semejantes entre sí, pero otras poseen características únicas que influyen mucho en su tratamiento (2)

Dentro de los sarcomas óseos, el osteosarcoma es el más frecuente con dos picos de incidencia durante la adolescencia y la sexta década de la vida, son más frecuentes en el sexo masculino, y por localización, se originan principalmente en extremidades (tibia proximal, fémur y húmero); el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma son menos frecuentes, pero se comportan de manera más agresiva y son potencialmente metastásicos. 

Los sarcomas de tejidos blandos abarcan más de 80 subtipos histológicos diferentes, con diferentes comportamientos biológicos, sensibilidad a la terapia sistémica y manejo. En general, su incidencia es de 4-5/100 000/año en Europa, siendo la incidencia de cada subtipo entre <1/100 000 para los STB “frecuentes” (liposarcoma, leiomiosarcoma) y menos de 1-2/millón para los raros. subtipos de STS. 

El GIST es el sarcoma más frecuente del tracto gastrointestinal, con una incidencia estimada de 1/100.000/año. El sitio más frecuente es el estómago (50 a 60% de los casos), seguido del intestino delgado (20 a 30%); otras localizaciones como recto, esófago, colon, mucho menos frecuentes. El diagnóstico se basa en la morfología, así como en la demostración de la expresión proteica por inmunohistoquímica de CD117 (KIT) y/o DOG1 (1)

DETECCION.-

Un correcto diagnóstico es fundamental para un correcto manejo clínico. Una biopsia diagnóstica previa al tratamiento quirúrgico es obligatoria en casos de sospecha de sarcoma. Algunas de las pruebas y los procedimientos que se utilizan para diagnosticar esta entidad y determinar su extensión (etapa) son:

• Exploración física. El médico probablemente hará un examen físico para entender mejor tus síntomas y buscará otros indicios que ayuden con el diagnóstico. Algunos signos para sospechar de un sarcoma son los siguientes:
  • Sarcoma de tejido blando: Masa profunda inexplicable de tejidos blandos, lesión superficial de tejidos blandos con un diámetro de >5 cm, crecimiento progresivo
  • Sarcoma óseo: Masa ósea, dolor, deterioro funcional.(2)

• Pruebas de diagnóstico por imágenes. El tipo de prueba de diagnóstico por imágenes mejor para ti dependerá de tu situación. Algunas pruebas, como las radiografías, son mejores para ver los problemas en los huesos. Otras pruebas, como las imágenes por resonancia magnética, son mejores para ver los problemas en los tejidos conectivos. Otras pruebas de diagnóstico por imágenes pueden comprender una ecografía, una tomografía computarizada, una gammagrafía ósea o una tomografía por emisión de positrones (TEP).
• Extraer una muestra de tejido para su análisis (biopsia). Una biopsia es un procedimiento en el que se extrae una porción de tejido sospechoso para analizarlo en el laboratorio. Las pruebas de laboratorio sofisticadas pueden determinar si las células son cancerosas y qué tipo de cáncer representan. Las pruebas también pueden revelar información útil para elegir los mejores tratamientos. La forma en que se obtiene la muestra de la biopsia depende de tu situación particular. Se puede extraer con una aguja que se pasa a través de la piel o se puede cortar durante una operación. Algunas veces, la biopsia se realiza al mismo tiempo que la cirugía para extraer la neoplasia (3)

ETAPAS: EXTENSION DE LA ENFERMEDAD.-

La prueba de elección en el diagnóstico local de los sarcomas de partes blandas es la resonancia magnética (RM), esta prueba tiene una mayor resolución para valoración de las partes blandas. Por otra parte, la prueba de imagen para la estadificación en sarcomas de partes blandas localizados en retroperitoneo y sarcomas viscerales es la tomografía computarizada (TC). La TC debe realizarse también para descartar enfermedad a distancia ya que los tumores localizadas en extremidades tienen propensión a dar metástasis pulmonares. El riesgo de desarrollar metástasis está relacionado con el tamaño, el grado, la localización y el tipo histológico. La afectación de los ganglios linfáticos no es habitual, excepto algunos tipos histológicos como el sarcoma epitelioide, el sarcoma de células claras, el rabdomiosarcoma, el condrosarcoma extraesquelético. Para estos casos es necesaria la realización de TC o RM de las cadenas ganglionares para la estadificación inicial. En el caso del liposarcoma mixoide, es más habitual la afectación abdominal y ósea. En tumores localizados en la extremidad (60% de los casos) y en cabeza y cuello, la RM es la prueba idónea para evaluar la extensión local. La RM puede dar información de la localización, del tamaño, los límites anatómicos, la relación con las estructuras neurovasculares, la extensión del edema perilesional, el patrón de captación de contraste y de las áreas más susceptibles de biopsia.  La estadificación del tumor debe realizarse previo a la toma de biopsia, ya que los cambios hemorrágicos pueden cambiar las características y extensión del tumor. Es aconsejable obtener radiografías de la región afectada para evaluar posibles calcificaciones en el interior de un tumor de partes blandas. Estas calcificaciones permiten reducir el diagnóstico diferencial y ayudar al diagnóstico de algunas entidades benignas (4)

En cuanto a los sarcomas óseos; la radiografía simple suele ser la prueba que en primer lugar levanta la sospecha de un tumor óseo. De forma característica se suele observar destrucción del patrón trabecular óseo, interrupción de la cortical, con una zona de transición amplia, y se acompaña de un patrón permeativo o apolillado.  Debe realizarse una RM de todo el hueso afectado. La RM mejora respecto al TC la definición de las áreas de afectación de partes blandas y también permite valorar mejor la presencia de skip metástasis (afectación medular dentro del mismo hueso sin contigüidad con la lesión primaria). La TC de tórax permite evaluar la presencia de metástasis (localización más frecuente de las metástasis en este tumor.  El sistema más utilizado para estadiar a los osteosarcomas es el de MSTS (Musculoeskeletal Tumor Society). Fue desarrollado por Enneking, en la Universidad de Florida. Es un sistema que define los tumores localizados en bajo grado (bajo grado; estadio I), y alto grado (estadio II) y según la extensión de la enfermedad en intracompartimental frente a extracompartimental. Si hay metástasis a distancia se considera estadio III. Este sistema es un sistema quirúrgico, pero no se utilizan para las decisiones médicas (quimioterapia)(5)

TRATAMIENTO .-

La baja incidencia de sarcomas, el amplio espectro de subtipos histológicos, los comportamientos biológicos y la ubicuidad hacen que el manejo de los sarcomas sea un desafío. Por estas razones, su manejo debe realizarse en un entorno multidisciplinario. Aproximadamente el 75-80% de los sarcomas están localizados en el momento del diagnóstico, siendo fundamental en esta situación la planificación terapéutica con intención curativa.

El sarcoma generalmente se trata con cirugía para extirpar el cáncer. Se pueden utilizar otros tratamientos antes o después de la cirugía. El tipo de sarcoma, su ubicación, qué tan agresivas son las células y si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo son factores que determinarán el tratamiento a elegir  (6). El tratamiento para el sarcoma podría incluir:

• Cirugía. Casi todos los tratamientos curativos para el sarcoma requieren algún tipo de cirugía. El efecto negativo que una primera cirugía inapropiada tiene sobre el pronóstico es muy difícil de compensar después con operaciones adicionales, radioterapia o quimioterapia. El concepto básico en las operaciones de los sarcomas es la cirugía radical, que debe de ser el objetivo básico de cualquier intento de curación. Se entiende por cirugía radical extirpar en tumor entero, a ser posible en una única pieza y, sobre todo, rodeado en todas sus dimensiones por un generoso margen de tejido sano que mida un centímetro o más. La importancia de los márgenes es inmensa. Si en algún no existe ese margen de tejido sano entre el tumor y la incisión del cirujano, las posibilidades de recaída aumentan mucho. Los brazos y las piernas están constituidos por compartimentos separados unos de otros por sólidos tabiques fibrosos que representan un muro de contención frente al avance de los sarcomas. Un determinado compartimento suele contener músculos, vasos y nervios. Si un sarcoma de partes blandas está limitado a un compartimento, una excelente manera de lograr la cirugía radical manteniendo la función del miembro es extirpar en bloque todo el compartimento, con el sarcoma encerrado en su interior es la cirugía compartimental. En ocasiones, es sencillamente imposible extirpar el tumor con ese margen de tejido sano alrededor. Esto suele suceder en lugares muy atestados de estructuras anatómicas, como el cuello o la pelvis. En estos casos, el cirujano se ha de conformar con una cirugía marginal, que significa cortar justo por los bordes del sarcoma o poco más allá. La cirugía marginal está gravada por una tasa de recaídas superior a la radical, lo que se puede compensar en parte mediante el uso de la radioterapia. La única justificación posible de la cirugía marginal es que la radical sea imposible. Si un paciente ha sido sometido a una cirugía marginal y es posible volver a operarlo para obtener esos márgenes amplios de tejido sano en torno al lugar que ocupara el sarcoma, debe hacerse sin dudarlo. (7)

 El concepto de cirugía conservadora se opone al de amputación y, por la tanto, solo es aplicable a los sarcomas de los brazos y de las piernas. En ocasiones, la única manera de conseguir la deseada cirugía radical es mediante la amputación. Eso puede suceder, por ejemplo, cuando el tumor afecta a varios compartimentos o cuando se sitúa en lugares en los que es casi imposible obtener márgenes adecuados debido al empaquetamiento en poco espacio de numerosos vasos, nervios y tendones; tal sucede en manos y pies. Si la única manera de alcanzar la cirugía radical es la amputación, no debería intentarse otra cosa. Es la curación lo que está en juego y la vida siempre es más importante que un brazo o una pierna. Por otro lado, hoy día existen prótesis que permiten seguir llevando una vida próxima a la normal tras la extirpación de un miembro. No obstante, la cirugía ortopédica ha avanzado enormemente a lo largo de la última década en lo tocante a la cirugía conservadora; esto es, conseguir la cirugía radical (y, por lo tanto, idéntica posibilidad de curación), pero sin extirpar el brazo y la pierna (3)

• Radioterapia. La radioterapia consiste en el uso médico de las radiaciones. Algunos tumores malignos, como los de la laringe, la próstata o la vejiga urinaria se pueden eliminar sólo con radioterapia, sin necesidad de cirugía. En este caso se habla de radioterapia curativa o radical. Algunos casos de sarcomas, sobre todo infantiles, se pueden tratar con radioterapia en lugar de cirugía, pero no es lo más común. Otras veces, un tumor es demasiado grande como para extirparlo y se le aplica radioterapia para operarlo mejor después. A ésta se la llama radioterapia neoadyuvante o preoperatoria; es una estrategia que se emplea a veces con los sarcomas. La radioterapia adyuvante se administra tras la extirpación del tumor, en el lugar que éste ocupaba, para impedir que vuelva a crecer. La radioterapia adyuvante ha permitido la pequeña revolución de la cirugía conservadora de los sarcomas. Muchos casos en los que hace años era imprescindible la amputación de un miembro, se pueden hoy tratar con seguridad extirpando solo el tumor y radiando luego la zona. Por otro lado, en algunos casos de sarcoma es imposible conseguir los márgenes de tejido sano deseables debido a la proximidad de estructuras vitales que no se pueden tocar. Esto sucede muchas veces en el cuello o en la pelvis. La radioterapia es el único modo de intentar evitar la recaída en estos casos en los que la única operación posible es la cirugía marginal.

Por último, la radioterapia también es útil para aliviar los síntomas de un sarcoma incurable. Es la radioterapia paliativa y se recurre a ella, por poner un par de casos, para mejorar el dolor de las metástasis en los huesos o para frenar el crecimiento de las cerebrales.

• Quimioterapia. La quimioterapia es un tratamiento médico que se refiere a decenas de fármacos diferentes, todos con la facultad de destruir las células malignas. Los distintos agentes quimioterápicos se pueden administrar de manera individual o bien combinarse en forma de esquemas de quimioterapia.  La composición, dosificación y duración del esquema indicado para cada paciente varía según circunstancias como su peso, su talla, su edad, la clase de sarcoma que padezca, si llevó antes otros tipos de quimioterapia y cómo reaccionó a ella. Se puede recurrir a la quimioterapia para disminuir el volumen de la enfermedad tanto como para posibilitar una cirugía idónea. La quimioterapia se puede aplicar con distintas intenciones. No hace falta que el paciente sepa cuál es la composición del esquema que se le está administrando, pero sí que debería tener una idea muy clara de qué se pretende con el tratamiento en su caso concreto.

En algunas ocasiones, un sarcoma puede ser demasiado grande para operarlo de entrada, o bien podría estar tan próximo a órganos vitales que resulta difícil operarlo con márgenes adecuados. Entonces, se puede recurrir a la quimioterapia para disminuir el volumen de la enfermedad tanto como para posibilitar una cirugía idónea. A esta modalidad solemos llamarla quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante. Quimioterapia adyuvante se administra a continuación de la cirugía se la denomina, y su planteamiento es muy diferente del caso anterior. Sucede a veces por desgracia que un paciente se interviene de un sarcoma con todas las garantías, pero, al cabo del tiempo, aparecen metástasis o ramificaciones en órganos alejados. El lugar que se afecta con mayor frecuencia en los sarcomas son los pulmones, pero también puede tratarse del esqueleto, el hígado o el cerebro, entre otros. Esto sucede porque esas metástasis ya existían cuando se intervino el sarcoma, solo que de tamaño microscópico e indetectables para cualquier método diagnóstico. Las micrometástasis pueden permanecer oculta durante meses o años. Lo que la quimioterapia adyuvante pretende es destruirlas antes de que se desarrollen y, así, evitar la recaída. Cuando ya existen metástasis, es decir, cuando la enfermedad se ha diseminado, la quimioterapia constituye la modalidad principal del tratamiento. Algunos cánceres se pueden curar con quimioterapia, aunque la enfermedad se haya diseminado mucho. Se habla entonces de quimioterapia curativa. Por desgracia, esta situación se da muy pocas veces en el caso de los sarcomas, casi siempre en niños y adolescentes, y en tipos muy concretos de sarcoma, como el de hueso, el rabdomiosarcoma o el de Ewing. La mayoría de los casos metastásicos de sarcoma son incurables. Entonces, la intención de la quimioterapia es paliativa, porque lo que pretende es aliviar los síntomas, retrasar o evitar a aparición de los que no estén todavía presentes y, a ser posible, alargar la vida sin mermar su calidad. (8)

•  Terapia dirigida. La terapia dirigida es un tratamiento farmacológico que utiliza medicamentos que atacan vulnerabilidades específicas dentro de las células cancerosas. Es posible que el médico analice las células del sarcoma para ver si es probable que respondan a los medicamentos de la terapia dirigida.
• Inmunoterapia. La inmunoterapia es un tratamiento con medicamentos que usa el sistema inmunitario del organismo para combatir el cáncer. El sistema inmunitario de tu cuerpo que combate las enfermedades puede no atacar el cáncer porque las células cancerosas producen proteínas que ciegan las células del sistema inmunitario. Los medicamentos de la inmunoterapia funcionan al interferir con ese proceso (9)

REFERENCIAS:

1. SOBRE LOS SARCOMAS – SELNET [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://selnet-h2020.org/about-sarcomas/
2. Qué son los sarcomas – Grupo GEIS [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://grupogeis.org/es/que-son-los-sarcomas
3. Sarcoma – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/sarcoma/diagnosis-treatment/drc-20452650
4. Vaz MA, Resano S, Pérez I, Saavedra C. Epidemiología y estudio de extensión de los sarcomas de partes blandas y de los huesos. Rev CánCeR (Madrid) [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 18];32:9–16. Available from: http://ci5.iarc.fr
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Bone Cancer Version 2.2022 — October 8, 2021 [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bone.pdf
6. Sarcoma de tejido blando—Versión para profesionales de salud – NCI [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro
7. Agulnik M, Bui MM, Carr-Ascher J, Choy E, Dry S, Ganjoo KN, et al. NCCN Guidelines Version 2.2022 Soft Tissue Sarcoma. [cited 2022 Jul 18]; Available from: https://www.nccn.org/home/member-
8. Clinical Practice Guidelines on Sarcoma and GIST [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/sarcoma-and-gist
9. Sarcomas partes blandas – SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica © 2019 [Internet]. [cited 2022 Jul 18]. Available from: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/sarcomas-partes-blandas